Nom et Prénom du patient
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Date de naissance
Âge
Adresse
Code postal
Ville
N° de téléphone
Domicile
Travail
Portable
Adresse e-mail
Profession
N° de Sécurité Sociale
Caisse régime général
Mutuelle complémentaire
Médecin traitant :
Nom
Prénom
Commune
Dentiste traitant :
Personne qui vous a adressé au cabinet d’orthodontie
Pour quel motif consultez-vous ?
Avez-vous eu un traitement d’orthodontie auparavant ? OUINON
Si OUI : à quel âge ?
Pendant combien de temps ?
Où (Nom, Prénom, Ville de l’orthodontiste) ?
(à remplir avec l'orthodontiste)
Allergies ? Si OUI, précisez :NON
Prenez-vous des médicaments de manière régulière ? Si OUI, le (s) quel(s) ?NON
Traumatisme facial ?
Si OUI : à quel âge?NON
Quels types (chute, coup sur les dents .......)
Avez-vous déjà consulté, ou êtes-vous suivi (e) par ? un ostéopatheun kinésithérapeuteun ORLun orthophoniste
Si oui, précisez pour quelle raison
Avez-vous déjà été opéré(e) ?
AmygdalesVégétationsAutre, précisez :
Etes-vous sujet(te) aux :
AnginesOtitesRhumesNez bouchéAutre, précisez:
Vous plaignez-vous ?
Du dosDe la têteDes dentsAutre :
Avez-vous sucé ?
Le pouceVos doigtsLa sucetteAutre :
Jusqu’à quel âge ?
Rongez-vous vos ongles ? Pas du toutUn peuBeaucoup
Etes-vous de nature anxieuse ? Pas du toutUn peuBeaucoup
Avez-vous un sommeil ?
LégerLourdDifficile (cauchemards)RonflementsApnée du sommeilGrincement des dents pendant la nuit
Combien d'heures par nuit dormez-vous ?
Respirez-vous le plus souvent ? Par la bouchePar le nez
Avez-vous les lèvres gercées ? Pas du toutUn peuBeaucoup
Avez-vous d’autres affections à signaler ?
AsthmeEpilepsieHépatiteHIVAutre, précisez :
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