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1er RDV enfant

    Questionnaire administratif

    Le patient

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    Parents :
    N° de téléphone

    L’Assure

    Couvert par son pèreCouvert par sa mère
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    Questionnaire médical

    Médecin traitant :
    Dentiste traitant :

    Renseignement médicaux

    Si OUI, précisez :NON
    Traumatisme facial ?
    un ostéopatheun kinésithérapeuteun ORLun orthophoniste
    AmygdalesVégétationsAutre, précisez :
    AnginesOtitesRhumesNez bouchéAutres, précisez :
    Le pouceSes doigtsLa sucetteAutre :
    Pas du toutUn peuBeaucoup
    Pas du toutUn peuBeaucoup
    LégerLourdDifficile (cauchemars)RonflementApnée du sommeilGrincement des dents pendant la nuit
    Par la bouchePar le nez
    Pas du toutUn peuBeaucoup
    AsthmeEpilepsieHépatiteHIVAutre, précisez :