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Questionnaire Médical Covid-19

    Identification du patient





    HommeFemme

    Représentant légal









    Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez vous de suivi orthodontique :

    (Entourer la réponse correspondante et préciser les dates d’apparition)


    OUI, depuis leNON


    , température :

    °C


    Sensation de fièvre sans température :


    Fatigue/malaise :


    Douleurs à la gorge :


    Toux :


    Courbatures :


    Perte de goût :


    Perte d’odorat :


    Céphalées / Maux de tête :


    Difficultés respiratoires :


    Diarrhée :

    Exposition à des risques précédant la date du rendez-vous :


    Le patient a-t-il été en contact avec un cas confirmé d’infection à la COVID 19 ?


    OUINON

    Le patient a-t-il contracté la COVID 19 ?



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